不妊治療費の助成（保険診療適用分）

保険適用となる不妊治療等に係る一部負担金を助成します。

対象となる治療

対象となる方

以下のすべてにあてはまる方

• 申請時に夫婦のいずれかが今治市内に住所を有し、かつ、その期間が1年以上であること（事実婚を含む）
• 申請時点で市税の滞納がないこと
• 他の自治体で重複して助成を受けていないこと

助成額について

保険適用となる不妊治療等（処方箋による調剤料を含む）の、一部負担金のうち、高額療養費等を除いた自己負担額。

※1 助成対象に含まれないもの

• 高額療養費
• 国又は愛媛県から交付される助成金等
• 加入する健康保険の規約又は定款による付加給付

※2 助成対象外の費用

• 入院時の食事療養標準負担額
• 文書料、個室料その他の不妊治療に直接関係のない費用
• 不妊治療等を伴わない不妊症を診断するための検査費用
• 先進医療等の保険適用外診療

高額療養費とは

医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が、ひと月の間で自己負担限度額を超えた場合にその超えた金額を支給する制度

付加給付とは

自己負担額が高額になった時に、高額療養費とは別に各健康保険が定めた基準に従って独自に行われる給付

高額療養費・付加給付の支給については、加入している健康保険によって異なります。制度の詳細や支給方法は、加入している健康保険にお問い合わせください。支給がある場合、給付額が確認できる書類のご提出が必要です。（コピー可）

高額療養費の申請から決定までには時間がかかる場合がありますので、加入されている健康保険へお早めにお問い合わせか申請をお願いします。

厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（669KB）

高額療養費等の証明書類の添付について

高額療養費や付加給付の支給を受けた場合、今治市からの医療費助成は健康保険からの給付を差し引いた額となります。

高額療養費と付加給付の支給を受けた額がわかる証明書等を添付してしてください。なお、高額療養費で合算対象となった診療分の領収書と明細書の添付も必要になります。

高額療養費が確認できた後に、医療機関へ受診証明書の記載を依頼してください。
また、同月に「不育症治療費助成事業」「妊娠前検査（不妊検査）等費用助成」の保険診療分がある場合は、申請時に確認させていただきます。

限度額適用認定証

治療前に加入している健康保険へお問い合わせのうえ＜限度額適用認定証＞の交付を受けてください。認定証を窓口で提示していただくと、窓口での負担が外来・入院ともに限度額までとなります。

申請期間

不妊治療を受けた月の翌月初日から1年以内
（例：令和6年4月診療分の申請･･･令和7年4月30日までに申請してください。）

申請に必要なもの

全員

• 不妊治療等に係る費用の助成金交付申請書兼請求書（受診月ごとに申請者が記入）
• 不妊治療等に係る費用の助成事業受診証明書（受診月ごとに医療機関で作成）
• 医療機関、調剤薬局が発行する領収書及び明細書
• 通院者の資格者証等の写し
• 通院者の高額療養費の限度額適用認定証の写し
• 申請者名義の預金通帳（申請書に口座情報をご記入ください）

該当のある方

• 院外処方がある場合：薬剤内訳書（受診月ごとに調剤薬局で作成）
• 事実婚による婚姻関係にある場合：事実婚関係に関する申立書
• 加入する健康保険から高額療養費の給付を受けている場合：その額を確認できるものの写し
• 加入する健康保険の規約又は定款による付加給付がある場合：その額を確認できるものの写し
• その他助成金がある場合：その額を確認できるものの写し

※事実婚や夫婦別居の場合は別途書類の提出が必要なことがありますので、事前にお問い合わせください。

※医療機関・調剤薬局における作成に係る文書料は自己負担となります。

書類ダウンロード

不妊治療等に係る費用の助成金交付申請書兼請求書（135KB）

不妊治療等に係る費用の助成事業受診証明書　別記様式第2号（129KB）

事実婚関係に関する申立書（92KB）
事実婚関係に関する申立書【記入例】（113KB）

委任状①（申請者以外の口座に振り込む場合）（92KB）
委任状①（申請者以外の口座に振り込む場合）【記入例】（112KB）

委任状②（夫婦両方治療があり、どちらかの口座にまとめて振り込む場合）（56KB）
委任状②（夫婦両方治療があり、どちらかの口座にまとめて振り込む場合）【記入例】（76KB）

薬剤内訳書　別記様式第4号（119KB）

同診療月に夫婦両方が治療を受けている場合

• 夫婦それぞれの口座に対象分を振込
  ⇒夫分、妻分についてそれぞれ申請が必要。（医療機関の受診証明書・薬剤内訳書：夫婦まとめて1枚で可。）　
• 夫婦どちらかの口座に２人分まとめて振込
  ⇒夫、妻どちらかがまとめて申請。（医療機関の受診証明書・薬剤内訳書：夫婦まとめて1枚で可。）
  委任状②（夫婦両方治療があり、どちらかの口座にまとめて振り込む場合）が必要。

申請先

• ネウボラ政策課
• 各支所住民サービス課